孕妇血小板减少怎么办?　妊娠合并血小板减少(PT)可由多种内科合并症和妊娠并发症引起，如妊娠相关性血小板减少症(PAT)、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(ITP)、妊娠期高血压疾病(HDCP)、系统性红斑狼疮(SLE)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、病毒感染等。其中PAT、ITP和妊娠期高血压疾病是其主要原因。本文复习近年来国内外的相关文献，将妊娠合并血小板减少的常见诊断方法及处理做一阐述。

　　1 妊娠合并血小板减少的病因及诊断

　　1.1 妊娠相关性血小板减少症

　　PAT即妊娠期血小板减少症(gestational thrombocytopenia，GT)，因其症状温和，母婴结局相对良好又称良性血小板减少症。指妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常参考范围值(<100×109/L)。抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间，多于妊娠中晚期发病，一般血小板减少的程度轻，妊娠结束后数周症状消失。

　　PAT是妊娠期仅次于妊娠贫血的第二大妊娠血液系统疾病。有超过26000例孕妇的大样本研究发现，血小板计数< 150 × 109/L者占6.6%~11.6%，血小板计数<100×109/L仅占1%。多数患者没有任何症状和体征，追踪其胎儿、新生儿血小板计数均正常;血常规除血小板减少外余无异常，肝肾功能、凝血功能亦正常;产后血小板计数恢复正常。

　　目前，PAT的病因不明，可能与孕期血液稀释，胎盘循环中血小板破坏过多，激素对巨核细胞生成的抑制有关。国外有文献报道，PAT患者血小板计数多在70×109/L以上，低于70×109/L者很少。杨晓畅等研究资料显示，PAT占妊娠合并血小板减少的62.96%，发生率与其他相关文献报道类似。

　　轻度PAT通常不需特殊处理，但需要严格的随访，定期复查凝血相关指标，当发现病情变化则要进行鉴别诊断或者对严重PAT进行治疗。Greenberg等报道给予严重PAT的孕妇免疫球蛋白或激素加免疫球蛋白治疗，产后血小板计数恢复正常，新生儿血小板计数均正常，新生儿未发现颅内出血及其他出血现象。国内报道的PAT患者血小板计数大部分>50×109/L，文献将血小板计数<50×109/L作为剖宫产以及内科处理的指标之一。

　　对大多数PAT的孕妇，血小板减少在产后可以自行恢复正常，故不需要输入血小板。有学者认为，血小板输注的指征应该结合血小板数目和患者的出血倾向综合评估决定，对于血小板减少较严重，血小板<20×109/L以及有出血倾向的患者，可以在分娩当天短时间内输注血小板10~12 U。有学者认为，经阴道分娩时胎儿脑部受阴道挤压，可能增加颅内出血的风险，故主张剖宫产。另有学者认为，可对血小板<50×109/L的患者施行剖宫产术。但多数学者认为，在严密观察下的PAT孕妇除非有产科指征，应尽量阴道分娩。因为血小板减少的孕妇面临产道损伤和手术切口的出血，阴道分娩较剖宫产损伤小，故为首选，但在分娩过程中，由于血小板数目减少而阴道壁血运丰富，可能加重阴道壁创面的伤口出血、渗血，故产程中应注意防止产程延长或急产，尽量避免手术助产和软产道损伤，仔细检查，彻底止血。

　　1.2 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜

　　ITP是一种自身免疫性疾病，属于免疫性血小板减少性紫癜，是妊娠早期血小板减少最常见的原因，常致妊娠期中重度的血小板减少。目前公认的发生机制是巨噬细胞的Fc受体与附着于血小板膜糖蛋白上的血小板抗体的Fc片段结合，继而血小板被吞噬，尤其是被脾脏所破坏，血小板的寿命缩短，故随孕周增加血小板呈进行性下降的趋势，存在着潜在出血倾向。ITP的发生可能与雌激素有关。

　　临床上ITP有3种诊断途径：(1)原有ITP病史。(2)妊娠期偶然发现血小板计数<100× 109/L。(3)妊娠期突发出血症状。

　　其确诊主要靠实验室检查，如反复的血小板计数、骨髓象检查、血小板相关免疫球蛋白(PAIgG，抗GP抗体)的测定等。但有学者认为，PAIgG缺乏特异性，且有假阳性和假阴性，其检测结果不能作为确诊ITP的依据，而抗GP抗体升高，对ITP诊断更可靠。母体PAIgG阳性的意义在于其增高值与血小板计数和血小板寿命呈负相关关系，当血小板计数低于50×109/L时，90%的患者PAIgG检测结果阳性。PAIgG有助于鉴别免疫性与非免疫性血管内减少。虽然骨髓穿刺对于妊娠合并ITP的确诊有意义，但其毕竟是有创伤性的检查，孕妇难以接受。

　　1997年美国血液学会提出用排除法诊断，主要是与在妊娠期间其他原因引起的血小板减少症相鉴别，如获得性贫血、重度子痫前期、严重的产科出血、弥漫性血管内凝血(DIC)、SLE所致的出血等。因此，详细询问病史，仔细进行体格检查及完善相关辅助检查，排除其他原因引起的血小板减少更为重要。妊娠是否会使ITP患者的病情恶化，依然存在不同的意见。有报道显示ITP患者妊娠的流产、早产率不增加。亦有报道未经治疗的重症ITP患者自发流产率达17%~33%，亦可导致胎盘早剥、胎死宫内、分娩期出血、产后出血、产道损伤部位出血、血肿、剖宫产切口出血、血肿等，其产后出血率较正常产妇高5倍。有文献认为妊娠时ITP的加重与用药是否及时有关，未治疗者病死率可高达7%～11%，维持和提升血小板计数是改善母儿结局的最重要措施。PAT与ITP是妊娠合并血小板减少的常见原因，两者之间有时不易鉴别。最新的一项研究提示，妊娠28周前出现血小板减少和孕期最初发现血小板减少时的血小板计数<50×109/L可以作为ITP诊断的两个独立的非常重要的预测指标。