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ASH免疫性血小板减少症循证指南(2019版)

作者:佚名 日期:2020年05月29日 来源:互联网 浏览:

免疫性血小板减少症(ITP)是一种自身免疫性疾病,主要特点为血小板破坏和血小板生成障碍导致血小板计数减低。据统计,ITP的发病率为2-5/10万人,可以单独发病,也可以继发于其他疾病。此外,ITP是一种具有多种临床症状的异质性疾病,而且在排除其他原因引起血小板减少时也可诊断为ITP。

2019年12月,美国血液学会(ASH)公布的循证指南旨在帮助患者,临床医生和其他医疗保健专业人员面对ITP时能够做出更好的决策。ASH建立了多学科专家小组,包括8位成人临床专家,5位儿科临床专家,2位具有ITP专业知识的方法学家和2位患者代表。小组先审查了2011年指南中的所有问题,之后通过会面和电话会议,提出需要解决的新的临床问题。最后,每个小组成员匿名对问题进行排名,然后进行讨论,直到达成共识,并将最终问题进行系统审查。最终,专家小组共提出了21个问题,并对此21条建议达成了共识。下面我们将介绍这21条建议的具体内容。

注:良好措施(good practice statement)是指专家小组一致同意的有利于患者的措施,但该措施未得到广泛的认可和使用,而且缺乏系统综述的支持证据,但是作为“强烈推荐”的内容。

成人ITP管理

1a. 新诊断ITP,血小板计数<30*109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的成人患者,应该采用糖皮质激素治疗还是临床观察?

专家小组一般推荐采用糖皮质激素治疗。

备注:该类患者中有一部分可能仅需要临床观察。但应考虑患者年龄、血小板减少的严重程度、有无其他合并症、是否使用抗凝药或抗血小板药和是否即将进行手术。

1b. 新诊断ITP,血小板计数≥30*109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的成人患者,应该使用糖皮质激素治疗还是临床观察?

专家小组强烈推荐临床观察。

备注:对于血小板计数低于此值的患者,有其他合并症,使用抗凝药或抗血小板药物或即将进行手术的患者和老年患者(≥60岁),糖皮质激素治疗是相对合适的。

良好措施:主治医师应监测患者潜在的激素副作用,这与所选择的药物种类和使用时间无关。包括对高血压、高血糖、睡眠和情绪障碍、胃刺激或胃溃疡、青光眼和骨质疏松症的检测。考虑到糖皮质激素对精神健康的潜在影响,主治医师也应在患者接受激素治疗时评估健康相关生活质量(HRQoL)。

2a. 血小板计数<20*109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的ITP成人患者,应该住院治疗还是门诊治疗?

专家小组一般推荐住院治疗。

备注:诊断不确定、严重合并症伴出血风险和粘膜出血较严重的患者入院获益较大。未入院管理的患者应接受指导,并定期随访。血小板计数在0-20*109/L范围内的患者,是否入院存在较大差异。

2b. 血小板计数≥20*109/L的无症状或皮肤黏膜仅有少量出血的ITP成人患者,应该住院治疗还是门诊治疗?

专家小组一般推荐门诊治疗。

备注:诊断不确定、严重合并症伴出血风险和粘膜出血较严重的患者入院获益较大。未入院管理患者应接受相关指导,并定期随访。血小板计数在20-150*109/L范围内的患者,是否入院治疗存在较大差异。

良好措施:转诊医师应确保患者诊断后24-72小时内接受血液学专科医师会诊。

3. 新诊断ITP成年患者接受泼尼松治疗,应该选择短疗程(≤6周)还是长疗程(≥6周)作为初治方案?

专家小组强烈推荐接受短疗程治疗。

良好措施:主治医师应监测患者潜在的激素副作用,这与所选择的药物种类和使用时间无关。包括对高血压,高血糖,睡眠和情绪障碍,胃刺激或胃溃疡形成,青光眼和骨质疏松症的检测。考虑到糖皮质激素对精神健康的潜在影响,主治医师也应在患者接受激素治疗时评估健康相关生活质量(HRQoL)。

4. 新诊断ITP成年患者接受激素治疗,应该以泼尼松(每天0.5-2.0 mg/kg)还是地塞米松(每天40 mg,共4天)作为初治方案?

专家小组一般推荐两种方案均可。

备注:如果将血小板计数改善速度作为一个重要指标,地塞米松作为初始方案是更好的。因为地塞米松在第7天时的反应有着更好的效果。

5. 新诊断ITP成年患者,应该选择利妥昔单抗+糖皮质激素治疗还是糖皮质激素单药治疗?

专家小组一般推荐糖皮质激素单药治疗。

备注:如果与利妥昔单抗副作用相比,患者更看重疾病缓解的可能性,那么利妥昔单抗+糖皮质激素治疗方案作为初治方案是可行的。

6. ITP≥3个月,皮质类固醇依赖或皮质类固醇无反应的成年患者,决定要接受TPO-RA治疗,应该选择艾曲泊帕(Eltrombopag)还是罗米司亭(romiplostim)?

专家小组一般推荐两个方案均可。

备注:患者偏好不同而会选择每日口服或每周皮下注射的制剂。

7. ITP≥3个月,皮质类固醇依赖或皮质类固醇无反应的成年患者,应该选择脾切除还是接受TPO-RA治疗?

专家小组一般推荐两个方案均可。

8. ITP≥3个月,皮质类固醇依赖或皮质类固醇无反应的成年患者,是选择脾切除还是利妥昔单抗治疗?

专家小组一般推荐利妥昔单抗治疗。

9. ITP≥3个月,皮质类固醇依赖或皮质类固醇无反应的成年患者,是选择TPO-RA治疗还是选择利妥昔单抗治疗?

专家小组一般推荐TPO-RA治疗。

备注:7、8、9的建议是对经常被同时考虑的治疗方案进行二分评估的结果。这些二线治疗都可能是有效的治疗方案,但应根据ITP的持续时间、出血发作频率以及出血时是否需要住院和急救药物、是否有合并症、患者年龄、药物依从性、患者的价值观和偏好、成本和可用性。鼓励进行患者教育并鼓励患者参与决策。如果可以的话,脾切除术至少应在确诊ITP后一年。因为在ITP第一年期间,疾病可能会自发缓解。希望避免长期服用药物的患者可能更倾向脾切除术或利妥昔单抗。希望避免手术的患者可能更倾向TPO-RA或利妥昔单抗。希望获得持久缓解的患者可能更倾向脾切除术或TPO-RA。

良好措施:主治医师应确保患者在脾切除之前进行了适当的免疫接种,在脾切除后确保患者接受有关抗生素预防的咨询。主治医师应参考有关脾切除术前术后建议,教育患者如何迅速识别发热并管理。

儿童ITP患者管理

10a. 新诊断ITP,血小板计数<20*109/L且无或有轻度出血(皮肤表现)的儿童,应该门诊治疗还是住院治疗?

专家小组一般推荐住院治疗。

备注:诊断不确定,居住地距医院较远以及无法保证随访的患者,最好入院治疗。

10b. 新诊断ITP,血小板计数≥20*109/L且无或有轻度出血(皮肤表现)的儿童,应该门诊治疗还是住院治疗?

专家小组一般推荐住院治疗。

备注:诊断不确定,居住地距医院较远以及无法保证随访的患者,最好入院治疗。

良好措施:转诊医师应确保患者诊断后24-72小时内接受血液学专科医师会诊。

11. 新诊断ITP,无出血或少量出血的儿童,应该使用糖皮质激素治疗还是临床观察?

专家小组一般推荐临床观察。

12. 新诊断ITP,无出血或少量出血的儿童,应该接受临床观察还是静脉注射丙种球蛋白(IVIG)治疗?

专家小组强烈推荐临床观察。

13. 新诊断ITP,无出血或少量出血的儿童,应该接受临床观察还是抗D免疫球蛋白治疗?

专家小组强烈推荐临床观察。

14. 新诊断ITP,无致命性黏膜出血和/或HRQoL降低儿童接受糖皮质激素治疗,应该选择>7天还是≤7天的疗程?

专家小组强烈推荐>7天的疗程。

15. 新诊断ITP,无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低儿童,应该接受地塞米松(每天0.6 mg/kg;每天最多40 mg,共4天)还是泼尼松(2-4 mg/kg每天,共5-7天;每天最多120 mg,共5-7天)?

专家小组一般推荐泼尼松方案。

16. 新诊断ITP,无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低的儿童,初始治疗应该选择抗D免疫球蛋白还是皮质类固醇?

专家小组一般推荐皮质类固醇治疗。

备注:该建议假定按照建议14和15服用皮质类固醇,仅适用于黏膜出血不严重的儿童。

17. 新诊断ITP,无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低的儿童,初始治疗应该选择是IVIG还是抗D免疫球蛋白?

专家小组一般建议两个方案均可。

备注:该建议仅适用于非严重粘膜出血的儿童。

18. 新诊断ITP,无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低的儿童,初始治疗应该选择IVIG还是皮质类固醇?

专家小组一般推荐皮质类固醇。

备注:建议18是以患儿使用短疗程皮质类固醇激素进行治疗(正如建议14)为前提,且建议18仅适用于非严重粘膜出血的患儿。

19. 无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低且对一线治疗无反应的ITP儿童,应该接受TPO-RA还是利妥昔单抗治疗?

专家小组一般推荐TPO-RA治疗。

20. 无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低且对一线治疗无反应的ITP儿童,应该接受TPO-RA还是脾切除治疗?

专家小组一般推荐TPO-RA治疗。

21. 无致命性粘膜出血和/或HRQoL降低且对一线治疗无反应的ITP儿童,应该接受利妥昔单抗治疗还是脾切除治疗?

专家小组一般推荐利妥昔单抗治疗。

良好措施:主治医师应确保患者在脾切除之前进行了适当的免疫接种,在脾切除后确保患者接受抗生素预防的相关咨询。主治医师应参考有关脾切除术前术后建议,教育患者如何迅速识别发热并管理。

结语

上述指南里强烈推荐的内容是缺乏一定循证医学证据的,但是避免药物副作用的管理方案是可取的。对于ITP患者,医师应该重视和患者共同决策,尤其是在选择二线治疗方案时。未来的研究方向应明确皮质类固醇的标准给药方案,提供患者报告结局,并包括成本分析评估。

河北省石家庄市无极县红十字血康医院,石家庄市新型农村合作医疗定点医院、石家庄市医疗保险定点医院,为血液病患者的康复提供免费咨询。咨询电话:400-1818-958
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