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血栓相关研究进展

作者:佚名 日期:2019年02月18日 来源:互联网 浏览:

抗凝剂用于癌症相关血栓后诱发的出血

恶性肿瘤患者的血栓治疗可并发抗凝剂诱发的出血,这一情况在胃肠道恶性肿瘤(GIM)患者中可能更常见。Houghton和同事研究了梅奥医学中心VTE登记系统(Mayo Clinic VTE Registry)中有癌症相关血栓(CAT)的604例患者,其中124例患GIM(abstract 362)。CAT患者接受了低分子量肝素(LMWH,49%的患者)治疗或口服直接抗凝剂(DOAC;阿哌沙班[28%]或利伐沙班[23%])治疗。

LMWH和DOAC的大出血发生率相似,但在DOAC组中,临床相关非大出血的发生率(风险比,3.82)以及大出血和临床相关非大出血的总发生率显著较高(HR,1.95)。GIM患者和其他癌症患者的出血发生率相似,并且由于在接受LWMH或DOAC治疗的GIM患者中,出血发生率无显著差异,因此GIM不是CAT患者使用DOAC后出血增加的原因。患者人数不足以对阿哌沙班和利伐沙班进行有效比较。

高龄和病理性肥胖患者的DOAC用药

在高龄患者中,抗凝治疗常并发出血或复发性血栓形成的超额危险度。为了确定这些风险的程度,Beyer-Westendorf和同事利用德国德累斯顿登记系统(German Dresden Registry)分析了接受DOAC治疗的3,984例患者(包括935例年龄≥80岁的患者)的数据(abstract 422)。治疗适应证为心房颤动(AF;80%)或静脉血栓栓塞(VTE;20%)。

2.5年随访时,与<80岁的患者相比,在≥80岁的患者中,由卒中、短暂性脑缺血发作、全身性栓塞或VTE构成的累积终点和大出血的发生率显著较高,但绝对增幅相对较小。有43%患者的大出血为胃肠出血。26%的患者停用DOAC;其中仅28%的患者是因出血并发症停药。然而,停用抗凝剂后,血栓栓塞性事件频繁。老年人群的死亡率为27%,非血栓栓塞性心血管事件和年龄相关性死亡是死亡的主要原因。

在另外一项研究(abstract 423)中,Kushnir和同事研究了在因VTE或AF接受DOAC(阿哌沙班或利伐沙班)或华法林治疗的795例病理性肥胖(BMI≥40 kg/m2)患者中DOAC的疗效和安全性。

在有VTE病史的366例患者中,复发性VTE的发生率较低,并且在服用DOAC或服用华法林的患者之间无显著差异;在BMI≥50 kg/m2的92例患者中,复发率为0。出血发生率也较低,在接受阿哌沙班治疗的患者中,出血发生率最低。同样,在AF患者(包括BMI≥50 kg/m2的100例患者)中,在不同抗凝剂之间,卒中和大出血发生率无差异。作者得出结论,在患AF或VTE的病理性肥胖患者中,DOAC与华法林的疗效同样好。

来那度胺和沙立度胺在骨髓瘤患者中诱发的血栓栓塞比较

在老年多发性骨髓瘤患者中,免疫调节剂联合地塞米松治疗增加了血栓栓塞的风险。为了比较与来那度胺和沙立度胺相关的血栓形成发生率,Li和同事利用SEER-Medicare(美国联邦医疗保险)数据库,对年龄≥66岁的2,397例新诊断的骨髓瘤患者进行了一项回顾性队列研究(abstract 361)。

接受来那度胺治疗的1,863例患者(78%)与接受沙立度胺治疗的534例患者(22%)相比,前者接受硼替佐米和较低剂量地塞米松治疗的可能性较大,但接受抗凝剂预防性治疗的可能性较小。来那度胺组和沙立度胺组的血栓形成发生率(12%)和生存期相似。然而,如果患者的年龄、性别和既往移植情况匹配,来那度胺组的不良事件发生率显著较低(33 vs. 81)。作者得出结论,两种药物的血栓形成发生率高,并且对抗凝剂的预防性用药不足。他们建议改善风险分层,并采用适当的血栓预防措施。

癌症相关血栓形成的治疗

活动性恶性肿瘤患者发生的血栓形成需要抗凝治疗,但DOAC是否安全有效仍不清楚。为了阐明这一问题,Mhaskar和同事对7项随机临床试验和事后分析开展了一项荟萃分析(abstract 363),在总共2,358例患者中对DOAC和维生素K拮抗剂(VKA)或LMWH进行了比较。

DOAC组复发性VTE的发生率显著低于LMWH组(危险比,0.64),但与VKA组相似(RR,0.84)。与VKA或LMWH组相比,DOAC组的大出血风险(RR,0.88)和全部出血风险(RR,0.80)较低,但未达到显著性。作者得出结论,对于与癌症相关的血栓形成,DOAC可能比LMWH更有效,并且未增加出血风险。

McBane和同事进行了另外一项随机研究,在287例各种癌症患者中比较了使用DOAC阿哌沙班或LMWH达肝素(dalteparin)治疗与癌症相关的血栓形成(摘要421)。患者接受了阿哌沙班(每天2次,每次10 mg,用药7天,随后每天2次,每次5 mg)或达肝素(每天200 IU/kg用药1个月,随后每天1次,每次150 IU/kg用药6个月)治疗。

使用阿哌沙班或达肝素时,大出血均较少见(发生率分别为0和2.1%),但使用阿哌沙班时,复发性VTE的发生率显著较低(3.4% vs. 14.1%;HR,0.26)。大出血、临床相关非大出血和死亡率无组间差异,但参与者对阿哌沙班的接受度较好。作者得出结论,与达肝素相比,使用阿哌沙班时,VTE复发率较低,出血发生率很低,并且生活质量较好。


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