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肝素诱导的血小板减少

作者:佚名 日期:2020年09月20日 来源:互联网 浏览:

血小板减少是危重症患者中常见的现象。在接受体外膜肺氧合(ECMO)死亡患者中,血小板减少是大出血(包括颅内出血)的最常见诱因,与预后不良有关。ECMO是呼吸(静脉端-静脉端)或循环(静脉端-动脉端)衰竭患者的终极治疗手段。ECMO期间需要使用普通肝素抗凝治疗,有发生肝素诱导的血小板减少(HIT)风险。

HIT的机制

➤血小板因子4(PF4)是存在于巨核细胞和血小板α颗粒中的一种特异性蛋白,呈高正电荷状态,而肝素分子带负电荷从而可以与PF4高度结合,形成PF4-肝素复合物(PF4-H)。

➤形成复合物后,PF4的构象发生改变,在第3、4半胱氨酸残基之间暴露出多个抗原表位,促使机体发生免疫反应,刺激免疫球蛋白的产生,其中IgG最为重要。

➤PF4/肝素复合物形成后可结合于血小板表面,其抗体的Fab段对其特异性识别并形成IgG-PF4/肝素复合物,Fc段则通过与自身结合或邻近的血小板FcYⅡa受体交联结合,进一步触发自身或邻近血小板活化、引起血小板凝集、形成血栓素,增强凝血反应。

➤活化的血小板又释放更多的PF4,形成更多的PF4/肝素复合物,复合物的形成,使上述反应迅速放大,最终导致血小板数量下降及高凝状态。

HIT的临床表现

➤血小板计数减低:常见的变化特征是血小板计数下降至其基线值的50%以上(见于90%的HIT患者),且最低血小板计数一般≥20×109/L(最低值平均为55×109/L)。

➤血栓形成:未接受非肝素类药物替代抗凝治疗的HIT患者,血栓形成的风险很高,约为 17%~55%。HIT患者在静脉、动脉均可发生血栓,发生比例约为4:1。临床多见下肢深静脉血栓形成,死亡多与肺栓塞有关。

➤少数患者可出现肌肉僵直、寒战、发热、大汗、呼吸困难、心动过速或血压升高等急性全身反应。

➤HIT 相关出血少见。

表1 ECMO和传统体外循环的区别

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心脏手术接受体外循环(CPB)期间需要暴露于大剂量肝素,会引起大规模血小板活化和血小板计数下降,同时大量PF4释放到血浆中。高达50%的CPB患者产生PF4-H抗体,但只有不到3%发生HIT。

ECMO是在体外循环(CPB)的基础上发展和延伸而来的,与CPB不同的是,接受ECMO患者使用肝素时间长,管路上的肝素涂层加大了持续肝素暴露的风险。除此之外,感染、血液稀释、药物、DIC和血液与ECMO管路表面接触也是血小板减少的危险因素。

相关研究进展

最近的Critical Care Medicine上,伦敦Royal Brompton医院和帝国理工学院的学者回顾性分析了3296位患者分别在ECMO(298人,至少上机48hr且起始时接受肝素抗凝)和CPB(2998人)治疗期间血小板计数的变化趋势,血小板减少和HIT的发生率,并比较了VV/VA-ECMO患者与CPB患者的HIT临床结局。

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主要研究结果:血小板减少和HIT的发生率

➤ECMO和CPB患者的HIT发生率分别为6.4%(19/298)和0.6%(18/2998)。

➤治疗首日时,ECMO患者严重血小板减少和中度血小板减少的发生率分别为4.4%和40%,明显高于CPB患者。在第2天、第5天和第10天,这一差异仍然显著。

➤在开始治疗后的第10日,CPB患者血小板正常率为82.7%,而接受ECMO者只有42.3%。

➤但ECMO下机后,患者的血小板均逐渐恢复正常。

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图1 按程度分类的治疗不同天数血小板减少发生率(CPB vs ECMO)

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图2 接受传统体外循环和ECMO患者的血小板计数变化趋势

HIT相关临床结局

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图3 VV/VA – ECMO患者HIT的诊断流程图

总体而言,确诊HIT的患者血栓形成的比例显著高于未发生HIT者。

➤ECMO组中89.5%(17/19)的HIT患者发生血栓事件,而CPB组中55.5%(10/18)的HIT患者发生血栓事件(p=0.029)。

➤在ECMO和CPB患者中,HIT合并血栓形成(HITT)的发生率为5.70%(17/298)和0.33%(10/2998)。

➤出现HIT与否患者的死亡率没有差异(89/279,32.2%对6/19,31.6%;p=0.79)

与HIT筛查阴性的血小板减少患者相比,HIT确诊后,改用阿加曲班的患者血小板恢复到高于血小板最低水平50%的时间明显缩短。然而,与CPB患者相比,接受ECMO的HIT患者需要更长的时间才能将血小板计数提高到最低值50%的水平,可能是ECMO时存在其他因素引起的血小板减少症所致。

ECMO时HIT发生率高于CPB的原因

1. 肝素剂量

当PF4与肝素剂量处于最适宜比率时,才会发生HIT。基于化学计量学的模型表明,在预防性剂量的肝素和高PF4水平时,最利于肝素/PF4复合物的形成。

➤CPB过程中患者尽管接受非常高剂量的肝素,同时大量PF4释放到血液循环;但CPB结束后使用鱼精蛋白逆转肝素的作用。随后除非装有机械性心脏瓣膜,其余患者不再输注普通肝素,转为使用致HIT风险很低的低分子量肝素。

➤相反,ECMO患者在插管时接受单次剂量(通常为20-25 U/kg,最大5000 U)肝素注射,然后进行全身肝素化,以维持肝素抗Xa水平分别在0.2-0.3(VV-ECMO)和0.3-0.5(VA-ECMO)。

因此ECMO患者比接受CPB的患者更可能达到化学计量学上的理想PF4/肝素配比。此外,与CPB患者相比,ECMO患者多存在持续感染/炎症,可进一步增加肝素/PF4复合物免疫的风险。

2. ECMO管路的肝素涂层

ECMO管路的肝素涂层在HIT发生中的作用尚不明确,但研究表明肝素扩散到血液中的可能性很小。

➤Koster(2001):在使用肝素涂层系统时未发现肝素-PF4-IgG复合物相关的免疫反映或血栓形成增强。

➤大多数病例报告、队列研究显示在不更换管路的情况下,HIT患者的血小板计数恢复良好。

河北省石家庄市无极县红十字血康医院,石家庄市新型农村合作医疗定点医院、石家庄市医疗保险定点医院,为血液病患者的康复提供免费咨询。咨询电话:400-1818-958
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